СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ Iв-IIа СТАДИИ

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов комбинированного лечения рака тела матки Iв-IIa стадии. Известен способ комбинированного лечения рака тела матки Iв-IIa стадии, включающий хирургический этап с последующей адъювантной дистанционной гамма-терапией в суммарной очаговой дозе 44-46 Гр (1).

Недостатками данного способа являются:

- высокий удельный вес местных рецидивов культи влагалища до 57,7%;

- большая частота поздних лучевых (20%) повреждений критических органов и окружающих нормальных тканей в виде циститов ректитов (2).

Известен способ комбинированного лечения операбельных форм рака шейки матки с интраоперационной лучевой терапией (ИОЛТ) в комбинации с послеоперационной дистанционной гамма-терапией (ДГТ) (3). Способ выполняют следующим образом: у больных раком шейки матки проводят интраоперационную лучевую терапию однократной дозой 15-25 Гр что составляет 46-101 Гр по изоэффекту, на зоны регионарного лимфооттока и культю влагалища с парацервикальной клетчаткой и с дополнительной послеоперационной дистанционной гамма-терапией на область малого таза в суммарной очаговой дозе - 46 Гр.

Данный способ обладает следующими недостатками:

- высокая однократная доза ИОЛТ - 15-25 Гр, что по изоэффекту составляет 45-101 Гр стандартного курса фотонного облучения с разовой очаговой дозой 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, вызывает выраженные лучевые повреждения нормальных тканей и органов. В отдаленные сроки у больных, получивших ИОЛТ в комбинированном лечении рака шейки матки, в 12,7% случаев выявлен выраженный некроз культи влагалища, в четырех случаях диагностирован стеноз мочеточника, потребовавший установки мочеточникового стента или неоуретероцистотомии; в одном случае у пациентки выявлен лучевой стеноз прямой кишки, потребовавший проведения реконструктивной операции (4);

- отсутствие ссылок на величину суммарной курсовой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ);

- отсутствие ссылок на методику расчета суммарной курсовой дозы смешанного облучения (ИОЛТ и ДГТ).

Комбинированное лечение с ИОЛТ и ДГТ ранее не применялось при инвазивных формах рака тела матки.

Задачей предлагаемого способа является снижение частоты местных рецидивов в культе влагалища и поздних лучевых повреждений окружающих критических органов.

Для решения поставленной задачи в способе комбинированного лечения рака тела матки Iв-IIa стадии путем оперативного доступа, интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) и дистанционной гамма-терапии (ДГТ), ИОЛТ проводят быстрыми электронами с энергией 6 МэВ на культю влагалища однократной дозой 10 Гр, предварительно экранируя мочевой пузырь и прямую кишку пластинами из дюралюминия, устанавливая их в передний и задний своды до ушивания и перитонизации культи влагалища в операционной с помощью коллиматора, ось которого совпадает с осью влагалища, после ушивания и перитонизации культи влагалища проводят маркировку полей облучения гранулированным никелид-титаном для последующего проведения на 12-15 день послеоперационной ДГТ на область малого таза и зону регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования дозы в количестве 22-24 сеансов, причем курсовая доза смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ не должна превышать 60 Гр по изоэффекту.

Предлагаемый способ лечения осуществляют следующим образом.

Во время операции после экстирпации матки с придатками на культю влагалища проводят сеанс быстрыми электронами 6 МэВ интраоперационной лучевой терапии на малогабаритном бетатроне МИБ-6Э, 80% изодозная кривая которого располагается на глубине 1,7 см от поверхности.

Ускоритель быстрых электронов - малогабаритный бетатрон для проведения ИОЛТ - размещают непосредственно в операционной на специальной подвеске, он перемещается над операционным столом по стальной потолочной балке (фиг.1).

Для проведения ИОЛТ на область культи влагалища используют съемный коллиматор из дюралюминия со скошенным концом, который устанавливают в операционной ране под контролем зрения через нижне-срединный лапаротомный разрез. Размер поля облучения ИОЛТ составляет 4×6 см, площадь облучения - 24 см². Зоной облучения является культя влагалища. Края стенок влагалища выравнивают нитяными держалками в одну плоскость, угол наклона которой в сагиттальной плоскости - 15-20° (фиг.2). Интраоперационную лучевую терапию проводят до момента ушивания и перитонизации культи влагалища, предварительно установив две пластины из дюралюминия в области переднего и заднего сводов влагалища (фиг.3), что позволяет полностью исключить лучевую нагрузку на критические органы - мочевой пузырь и прямую кишку. Однократная доза ИОЛТ составляет 10 Гр, на проведение сеанса облучения требуется 8-10 минут. Однократная доза ИОЛТ 10 Гр соответствует по изоэффекту 24,6 Гр стандартного курса облучения. Показатель фактора ВДФ (время-доза-фракционирование) составляет - 47,4 ед. В клинической радиологии до применения ИОЛТ расчеты однократных доз с использованием математической модели ВДФ приводились только в предалах 10 Гр (6).

Таким образом, проведение ИОЛТ не увеличивает времени выполнения операционного вмешательства и анестезиологического пособия.

После ушивания и перитонизации культи влагалища проводят маркировку области культи влагалища и параметрия с помощью гранулированного никелид-титана, обладающего высокой адгезивной способностью. Гранулированная структура никелид-титана позволяет достаточно точно и легко контурировать расположение культи влагалища и параметрия, что позволяет учитывать анатомические особенности каждой пациентки при планировании центров полей облучения ДГТ в послеоперационном периоде (фиг.4). Для этого всем больным после оперативного вмешательства с ИОЛТ проводится рентгенологический контроль органов малого таза с целью уточнения расположения центра полей облучения планируемой дистанционной гамма-терапии.

На рентгенограмме с контрольными точками - свинцовыми метками, обозначающими центры полей облучения, визуализируются зона ИОЛТ и область параметрия, маркированная гранулированным никелид-титаном (фиг.5).

В условиях выполнения комбинированного метода лечения больных раком тела матки с ИОЛТ и ДГТ проведение предлучевой подготовки позволяет индивидуализировать планирование и повысить качество проводимой лучевой терапии.

После заживления послеоперационной раны и снятия операционных швов на 12-15 день проводят послеоперационную дистанционную гамма-терапию на область малого таза и зоны регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования: РОД - 2,0 Гр, 5 раз в неделю до суммарной курсовой дозы 44-46 Гр, подвижным методом с двух центров качания, угол качания 180°, расстояние между центрами качания 6-8 см, размеры полей облучения на оси качания 6-8 см × 16-18 см на аппарате Рокус-М. При этом расчет курсовой дозы смешанного облучения с учетом дозы ИОЛТ, длительности перерыва в лечении и суммарной дозы дистанционной гамма-терапии проводят, например, с использованием модифицированной математической модели ВДФ.

Суммарное значение фактора ВДФ рассчитывают по формуле:

ВДФ=1,2[D_u^1,538• X_u^-0,169+ΣD_{ф, i}^1,538•X_{ф, i}^-0,169], где

D_u - однократная доза ИОЛТ в Гр;

X_u - временный интервал в сутках между сеансом ИОЛТ и ДГТ;

D_{ф, i} - однократная доза ДГТ в Гр;

X_{ф, i} - временной интервал в сутках между сеансами ДГТ;

N - тело сеансов ДГТ.

Обязательным условием при проведении предлагаемого способа является то, что величина курсовой дозы при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ не должна быть более 60 изоГр в точке А, показатель фактора ВДФ - свыше 100 усл. ед. а суммарная курсовая доза в точке В не более 46,8-48 Гр, что находится в пределах установленной толерантности для нормальных тканей. При расчете курсовой дозы учитывается перерыв в лечении между окончанием операции с ИОЛТ и началом ДГТ.

Новым в предлагаемом способе является то, что ИОЛТ проводят быстрыми электронами с энергией 6 МэВ на культю влагалища однократной дозой 10 Гр, предварительно экранируя мочевой пузырь и прямую кишку пластинами из дюралюминия, устанавливая их в передний и задний своды до ушивания и перитонизации культи влагалища, в операционной с помощью коллиматора, ось которого совпадает с осью влагалища, после ушивания и перитонизации культи влагалища проводят маркировку полей облучения гранулированным никелид-титаном для последующего проведения на 12-15 день послеоперационной ДГТ на область малого таза и зону регионарного лимфооттока в стандартном режиме фракционирования дозы в количестве 22-24 сеансов, причем курсовая доза смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ не должна превышать 60 Гр по изоэффекту.

Клиническая апробация предлагаемого способа лечения проведена у 30 больных раком тела матки Iв-IIа стадией заболевания, средний возраст которых - 57,0±2,2 года показала, что доза ИОЛТ - 10 Гр переносится больными вполне удовлетворительно. Осложнений во время операции, в послеоперационном периоде после проведения ИОЛТ не наблюдалось ни в одном случае. Не было отмечено отрицательного влияния ИОЛТ на длительность операции и анестезиологического пособия, не изменялись сроки начала послеоперационной дистанционной гамма-терапии. Проведена сравнительная оценка эффективности предлагаемого способа лечения больных раком тела матки Iв-IIa стадии с контрольной группой, включающей 64 больных раком тела матки Iв-IIa стадии, средний возраст которых - 56,3±1,9 года, получивших стандартное комбинированное лечение с ДГТ в послеоперационном периоде в СОД 44-46 Гр.

Оценка 2-летней безрецидивной выживаемости у больных, пролеченных предлагаемым способом, составила 97,7±1,73%, в контрольной группе - 77±1,68% (ρ<0,05).

Анализ отдаленных лучевых повреждений показал, что у больных, пролеченных по предлагаемому способу, наблюдались только циститы в 3,3% случаях, в то время, как у больных контрольной группы, циститы у 25% больных, ректиты в 17,2%, эпителииты в 28% случаев.

Таким образом, положительный эффект от применения смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ на культю влагалища при комбинированном лечении рака тела матки Iв-II стадии достигается при большей суммарной величине курсовой дозы, чем в контроле, но не более 60 Гр по изоэффекту, что снижает уровень местных рецидивов заболевания в первые два года жизни после окончания комбинированного лечения. При этом наблюдается меньшая частота поздних лучевых повреждений критических органов - мочевого пузыря и прямой кишки - вследствие применения защитных пластин, проведения ИОЛТ до ушивания перитонизации влагалища, а также маркировки зоны облучения ИОЛТ и параметрия, что влияет на точность определения центров полей облучения для проведения ДГТ в послеоперационном периоде.

Список литературы

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - СПб: «ООО Издательство Фолиант», 2002. - 542 с.

2. Методические указания. Интраоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении больных со злокачественными опухолями. - М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002. - 14. ISBN5-85502-063-0.

3. Мардынский Ю.С., Титова В.А., Крикунова Л.И. Рак эндометрия. Клиника, диагностика, лучевое и комплексное лечение. Обнинск, 2002. - С.104.

4. Тер-Арутюнц С.А. Интраоперационная лучевая терапия в лечении резектабельных форм рака шейки матки: особенности течения послеоперационного периода // Сб. материалов IV Всерос. Конф. Молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». - М., 2003. - С.152-153.

5. Лисин В.А., Мусабаева Л.И., Нечитайло М.Н. Радиологические критерии планирования интраоперационной лучевой терапии и дистанционной гамма-терапии при комбинированном лечении больных со злокачественными новообразованиями: Пособие для врачей. - Томск: Изд-во НТЛ, 2004 - 20 с.

6. Ратнер Т.Г., Фадеева М.Ф. Техническое и дозиметрическое обеспечение дистанционной гамма-терапии. - М., 1982.